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医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷。医疗纠纷是指医患双方围绕医疗活动（包括收诊和进行诊疗护理，下同）而产生的争议。非医疗纠纷则是医患双方之间在医疗活动过程中对医疗活动内容本身没有争议而在其他方面产生的争议。如患者因医生将诊疗护理中发现的患者的隐私告知他人而发生的争议，患者因被医院的陈旧设备砸伤而与医院发生的争议，患者因与医务人员发生口角进而殴斗发生的争议，等等。

医疗纠纷又可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷。医疗侵权纠纷是就医疗机构在医疗活动中是否过失致患者人身损害及由此带来的财产与精神损害是否赔偿、如何赔偿所发生的纠纷。医疗侵权纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗侵权纠纷。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。其他医疗侵权包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害。医疗服务合同纠纷是指医疗双方围绕医疗服务合同中侵权损害之外的有关方面发生的争议，如给付或返还医疗费纠纷。之所以强调侵权损害之外，是因为就医疗损害而言，传统上均是作为侵权来看，作为侵权来处理较之作为违约处理更利于保护患者的权益，对患者实现更为充分的赔偿，同时亦能够加重医疗机构的责任，促进医疗活动的规范。并且由于实行举证责任倒置，和起诉违约相比，起诉侵权并没有给患者增加额外的诉讼负担。此外，医疗服务合同在实践中毕竟少见，内容也不够明确，按违约处理在掌握上也有不便。因此，对医疗损害应定性为侵权损害。

医疗纠纷案件的法律适用目前，处理医疗纠纷适用的法律规范尚不完善，主要有：（1）我国参加的国际公约，如《世界卫生组织宪章》等；（2）宪法；（3）民法通则和有关司法解释；（4）药品管理法；（5）医疗法律，主要有医师法、护士管理办法等；（6）医疗行政法规如《医疗事故处理条例》；（7）其它法律法规，如产品质量法等。

一方面，医疗行为是一种民事行为，医疗事故的基本性质是侵权损害，对医疗事故的处理应当受到民法及其理论的约束，同时也要遵守《医疗事故处理条例》的规定。但是，根据我国《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性规章、规章。由于《医疗事故处理条例》不是对民法通则中有关侵权损害赔偿的一般规定在特殊领域（医疗行为）适用的具体规定，不能构成特别法和一般法的关系，在下位法与上位法抵触时，应当适用上位法。例如，《医疗事故处理条例》第49条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。这条规定即与法律的规定不符。民法通则第106条规定，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。据此，医疗行为作为一种民事行为，不仅要遵守医疗服务规范，还应遵守民事活动规范，对于不构成医疗事故但存在民事行为上的医疗过失的，仍应承担民事责任。

另一方面，与一般的民事侵权主要地仅涉及当事人双方的利益不同，医疗事故所处的医疗卫生领域和人的生命健康密切相关，因此，在医疗事故的处理中，在衡平患者与医疗机构的利益时，需夹入对医学发展这一社会利益的考虑。当然，这种利益的考虑要适当，否则不但损害了患者的合法权益，而且不当减轻了医疗机构的责任，在实际上放纵了医疗机构，甚至成为医疗机构不尽其职责的庇护伞，最终反而不利于医疗卫生事业的健康发展。

综上，人民法院在确定医疗纠纷案件（主要是医疗事故纠纷）的赔偿范围及赔偿数额时，主要应当依照民法通则及有关司法解释的规定，并参照《医疗事故处理条例》的合理规定，根据案件具体情况确定，从而既要保护受害人的合法权益，又要防止因赔偿数额过高过分加重医疗单位的负担。

在一般情况下，医疗损害赔偿法律关系的原告为患者及其近亲属。即当医疗损害导致患者伤残时，损害赔偿请求权的主体是患者本人；当医疗损害导致患者死亡时，损害赔偿请求权就归属于其近亲属。但是，在患者的身体遭受严重损害时，其近亲属也可请求精神损害赔偿。

医疗纠纷案件被告的确定在一般情况下，患者在一家医疗机构就诊发生争议而起诉要求损害赔偿的，被告为就诊的医疗单位。在转院诊疗场合，不同的医疗机构对同一患者实施诊疗造成医疗损害，应以致害的医疗机构为被告。但在转诊过程中，如果出现以下情形之一的，应以实施诊疗的所有医疗机构为共同被告：（1）前一医疗机构未适当地提供或移交自己进行诊断，治疗的内容等情报，后一医疗机构轻信前一医疗机构的诊断和治疗内容而发生医疗损害的；（2）前一医疗机构未及时履行转诊义务，后一医疗机构亦存在医疗过失行为的，而致发生医疗损害；（3）医疗损害不能确定是由前一医疗机构还是后一医疗机构的诊疗行为引起的时候。

关于患者的权利，《世界人权宣言》、《经济社会文化权利国际公约》等国际性文件及条约对患者的权利做出了原则性的规定。就国内而言，宪法、民法及医疗卫生法律以及其它法律法规均规定了患者的权利，归纳起来，主要有以下几项：（1）生命健康权，《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权。（2）平等医疗保障权，我国宪法第45条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。（3）自主权，即指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。（4）知情同意权，即指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。（5）人格权，民法通则第101条规定，公民的人格尊严受法律保护。（6）隐私保护权。

在医疗服务过程中，医患的关系是相互依存的，医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系的，患者的权利，往往是医务人员的义务。概括的说，医疗机构与医疗服务者的义务主要有：（1）执业医疗的义务；（2）提供安全医疗服务的义务；（3）提供医疗服务的告知义务；（4）紧急治疗的义务；（5）医疗危险注意义务；（6）医疗转诊的义务；（7）医师的报告义务。

《医疗事故处理条例》第46条规定：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。依此，《医疗事故处理条例》规定了三种医疗事故争议的处理程序：一是当事人协商解决，二是当事人申请卫生行政部门主持调解，三是向人民法院起诉。其中最大的改变是由卫生行政部门处理改为调解，当事人调解不成或调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。卫生行政部门不再享有对医疗事故赔偿的行政处理权。此外，《医疗事故处理条例》第40条规定：当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。该条明确了卫生行政部门和人民法院受理医疗事故争议案件的管辖权冲突和解决办法。即当事人向人民法院起诉将排斥卫生行政部门对医疗纠纷的管辖权。据此，以后法院受理医疗事故损害赔偿争议无需经过一个引起广泛争议的前置程序。

医疗侵权纠纷案件的举证责任问题举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明并在不能证明时承担不利后果的责任。《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”一般认为，举证责任有两层含义，即行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任，简言之，即行为责任和结果责任。行为意义上的举证责任即就特定事实主张提供证据加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就特定事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，这个不利后果就是败诉。举证责任的分配即由哪一方当事人承担举证责任，它对当事人的权益有重大影响，是举证责任的根本问题。应当看到，举证责任的分配是确定的，不存在着诉讼中发生转移即由一方转至另一方的问题。举证责任分配有两种方式，即“谁主张、谁举证”和举证责任倒置。

民事诉讼法和《医疗事故处理条例》均未规定医疗事故纠纷的举证责任。《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。一般认为，医疗侵权行为的构成要件包括：第一，医疗机构及其医务人员实施了医疗行为；第二，具有人身等损害后果；第三，医疗行为与损害后果有因果关系；第四，医疗机构及医务人员主观上有过错。因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。实际上，医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。

至于在医疗事故赔偿诉讼中，医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证义务而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理。这个问题实际上也就是医疗事故技术鉴定是否属于人民法院依职权调查取证的范围，即人民法院能否直接依职权而不依当事人申请委托医疗事故技术鉴定。之所以产生这个问题，是因为按照举证责任倒置，医疗机构承担就其在医疗活动中无过错及医疗行为与医疗损害之间无因果关系的举证责任。

医疗机构为此会提供病历资料，并认为到此已履行其举证责任。但显然，有无过错或有无因果关系是解决医疗事故争议的焦点，而有无过错或有无因果关系的认定属于医疗领域的专门问题，通常需要委托医疗事故技术鉴定。那么，启动医疗事故技术鉴定是由当事人申请呢？还是由人民法院直接依职权进行呢？申请医疗事故技术鉴定应否属于当事人承担举证责任的范围呢？

民事诉讼法及其适用意见对这个问题并未限定，但《关于民事诉讼证据的若干规定》对此则进行了限定。该规定第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”再联系该司法解释相关规定，其中第15条规定：“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’，是指以下情形：（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。”第16条规定：“除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。”不难看出，这实际上是把申请鉴定作为举证责任的内容。也即委托鉴定不属于人民法院依职权调查取证的范围，而属于当事人申请人民法院调查取证的范围。《关于民事诉讼证据的若干规定》第82条又明确规定：“本院过去的司法解释与本规定不一致的，以本规定为准。”由此进一步明确了对这一问题的处理态度。

应当说，《关于民事诉讼证据的若干规定》对这一问题的规定是清楚的，有其合理性，即基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任，也无需提出申请。

医疗侵权案件中，患者要就侵权行为和损害后果提出证据，即患者要向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，而医院对自己的权益造成了损害。而医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错方面提出证据。

3、病历对举证责任分配的影响。（1）医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的，应由医疗机构承担不利后果。（2）发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等情况，造成医疗机构举证困难的，应当按照《关于民事诉讼证据的若干规定》第7条所确定的公平和诚实信用原则，重新调整举证责任的承担。

4、医疗事故技术鉴定与医疗侵权纠纷举证责任倒置的协调。我们认为，将申请鉴定作为医院举证责任的内容，应作为一个原则。但在审理医疗侵权纠纷案件时，要注意原则性和灵活性相结合。虽然医院提交原始诊疗记录等资料只是履行了部分举证责任，而未履行全部举证责任。但申请进行鉴定也是患者的一种权利，且患者还可以提交医学论断等证据证明医疗机构应当承担责任。因此，针对现阶段医疗纠纷案件中存在的证据判断困难问题，法院可以采用下列方式解决：（1）咨询专家；（2）积极采取措施，促使当事人申请鉴定；（3）双方当事人均坚持不申请鉴定的，亦可以由人民法院依职权委托鉴定。

医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定的关系根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定是指医学会组织根据卫生行政部门移交鉴定或医患双方共同委托鉴定两种方式，组织医疗事故鉴定专家组对医疗纠纷中医患双方争执的专门性问题进行分析、评定，从而为解决医疗纠纷提供科学依据的一项活动。而医疗过错鉴定是指在审理医疗纠纷案件过程中，人民法院为查明案件事实，依据职权或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对患者所诉医疗损害结果与医疗方过错有无因果关系等进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据的活动。医疗过错鉴定的性质属于司法鉴定。医疗事故鉴定与医疗过错鉴定有如下不同：（1）鉴定的法律依据不同；（2）鉴定机构不同；（3）鉴定的目的和范围不同；（4）鉴定工作的委托方式不同；（5）受理鉴定的权限不同。

既然是两类不同的鉴定，那么法院在审理医疗纠纷案件中该如何看待医学会的医疗事故鉴定结论呢？我们认为，医学会依据卫生行政部门移交或双方当事人共同委托所做出的医疗事故技术鉴定结论主要是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。对于卫生行政部门对医疗事故赔偿等民事责任争议调解不成，当事人起诉至法院，而此争议已经依据《医疗事故处理条例》进行医疗事故鉴定的。由于医疗事故鉴定结论是专门的鉴定机构对医疗单位所致损害事实进行技术鉴定所做的认定意见，其性质是专家证言，属于民事诉讼证据的一种，而非人民法院处理医疗纠纷案件的唯一依据，其对法院认定事实不应具有预决效力。因此，法官对鉴定结论的真实性和准确性应有权进行审查。法官可以依据审判经验审查医疗事故鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，作出自己的判断。经审查，如果医疗事故鉴定人员、组织及鉴定程序及结论合法，则可以采纳鉴定结论作为确定各方当事人过错责任的依据。如果鉴定结论不合法，法院可以不予采信，而另行组织专家鉴定组重新鉴定。

我们认为，已经进行医疗事故技术鉴定，且责任确定明确的，如果没有新的证据，一般不再作司法鉴定。但是，若存在以下情况，仍有进行司法鉴定的必要：（1）医疗事故鉴定结论不合法的；（2）有证据证明医疗事故技术鉴定存在漏项，且当事人的申请涉及该漏项的；（3）医疗事故技术鉴定部门以该纠纷已经超过医疗事故技术鉴定申请期等理由不予受理医疗事故鉴定申请，而人民法院必须依据相关鉴定才能确定医疗机构的责任的；（4）已经进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，而当事人认为医疗机构存在过错，申请对过错责任及程度进行司法鉴定的。此外，未经医疗事故技术鉴定，当事人起诉后不同意进行医疗事故技术鉴定而申请司法鉴定的，在当前没有特别规定的情况下，仍应进行司法鉴定。司法鉴定的鉴定机构《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》对此已有规定，即人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。

关于医疗机构所应承担的赔偿责任的赔偿数额及赔偿费用的支付方式，《医疗事故处理条例》中的规定在赔偿范围、赔偿数额及赔偿费用一次性支付的支付方式等方面，与民法通则中的规定及人民法院的审判实践存在差异，应如何适用？我们认为，《医疗事故处理条例》采用限额赔偿制，目前，应执行《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的有关规定，即《医疗事故处理条例》实行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。

构成医疗事故且确实造成患者人身损害的，医疗机构应依其过错程度承担相应的赔偿责任对于不构成医疗事故但确实造成患者人身损害的，医疗机构应否承担赔偿责任？我们认为，《医疗事故处理条例》对医疗事故范围的规定不能涵盖一切因医疗行为所发生的人身损害。立足民法通则保护当事人合法权益的原则，医疗机构的医疗行为虽不构成医疗事故，但确实造成患者人身损害，并且医疗机构有过错的，医疗机构应依据民法通则承担相应的赔偿责任。在确定医疗机构的赔偿责任时，可参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条至第32条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第10条等规定处理。

目前，许多医疗机构对法院允许患者复印其提交给法院的所有病历的做法提出异议，认为按照《医疗事故处理条例》的规定，患者仅有权复印客观性病历，而无权复印主观性病历。对此，我们认为，依据民事诉讼法及相关司法解释的规定，医疗机构提交的所有病历资料均为证据材料，患者作为一方当事人有权复印对方提交的所有证据材料。

对患者认为病历被涂改而拒绝做医疗事故技术鉴定的，我们认为，法院应依据病历书写的有关规范，区分病历的修改与涂改，并根据具体情况判断其对案件审理的影响。如果患者坚持认为病历被涂改而法院又不便确认的，法院应告知患者先行申请笔迹鉴定。如病历并未经涂改，一般仍需进行医疗事故技术鉴定。